Como funciona o reembolso no plano de saúde

Veja como funciona o reembolso no plano de saúde. Leia este artigo até o final e fique por dentro de como solicitar o reembolso.

O que significa reembolso do plano de saúde?

Primeiramente, saiba que o reembolso no plano de saúde ocorre quando o beneficiário precisa pagar por uma consulta ou procedimento fora da rede credenciada, porque não conseguiu usar o seu convênio para ser atendido.

Em quais casos posso solicitar o reembolso?

O primeiro caso é quando o contrato de plano de saúde prevê essa possibilidade. Ou seja, tiver cláusula no contrato prevendo que o beneficiário pode ser atendido na rede credenciada ou fazer consultas e procedimentos por profissional que não atende o seu plano de saúde.

Nessa hipótese, o beneficiário paga o valor ao profissional que lhe atender e tem o direito de receber o reembolso do valor.

O segundo caso em que é possível solicitar o reembolso ao plano de saúde são as hipóteses previstas em lei.

A Lei dos planos de saúde determina que em casos de urgência ou emergência as operadoras devem fazer o reembolso dos valores gastos pelo beneficiário nos casos em que não for possível utilizar os serviços da rede credenciada por falta de capacitação médica ou recusa de atendimento, ou ainda, quando o beneficiário estiver fora da área de abrangência do plano de saúde.

Mas é importante lembrar que, normalmente, existe um limite para esse reembolso, que deve estar especificado no contrato de forma clara e já é prefixado pela operadora, ou seja, pode haver um reembolso apenas parcial, caso a consulta ou procedimento ultrapasse o valor máximo fixado no contrato.

Por isso, é importante que você leia e saiba os limites do seu contrato e tenha suporte de um advogado especialista em planos de saúde para lhe ajudar.

Como faço para solicitar o reembolso?

Veja como funciona para solicitar o reembolso ao seu plano de saúde é preciso seguir alguns passos:

  • comprovantes do atendimento realizado (comprovando que era situação de urgência/emergência, indisponibilidade de realização do tratamento ou procedimento nos hospitais/clínicas credenciados ao plano de saúde, ou, ainda, de falta de capacitação ou recusa do corpo médico credenciado);
  • prescrição médica, relatório médico ou relatório do cirurgião e anestesista (dependendo do atendimento que foi necessário);
  • fatura hospitalar detalhada e notas fiscais dos valores gastos;
  • algumas operadoras possuem um formulário próprio.

Vale destacar que cada operadora pode ter uma lista de documentos necessários, por isso, é importante ficar atento a solicitação.

Reúna toda a documentação e encaminhe para a operadora do seu plano de saúde. Normalmente, o prazo para solicitar o reembolso é de 30 (trinta) dias, mas algumas operadoras podem dar um prazo maior.

Qual o prazo para a operadora fazer o reembolso?

Segundo a Lei dos planos de saúde, a operadora tem o prazo máximo de 30 (trinta) dias para realizar o pagamento do reembolso, após a entrega da documentação adequada.

Por isso, fique atento, se a operadora demorar mais do que isso, entre em contato e questione essa situação.

Fiz a solicitação, mas o reembolso foi negado. E agora?

Se você cumpriu com todos os requisitos exigidos e ainda assim, a operadora negou o reembolso, saiba que essa negativa é abusiva e, judicialmente, é possível reverter essa negativa.

Então, de posse de toda a documentação, busque ajuda de um escritório de advocacia especializado em planos de saúde.

Somos especializados em reverter negativas abusivas dos planos de saúde, através de ação judicial com pedido liminar.

Tenha em mente que o advogado especialista é quem tem a expertise técnica sobre a área de atuação. Um especialista aumenta significativamente as chances de êxito.

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Artigo elaborado por Oliveira Advocacia – OAB/RS sob o nº 12.505 – Somos Especialistas em demandas relacionadas ao Direito à Saúde, atuando exclusivamente em prol dos direitos dos pacientes. Nosso escritório está localizado em Porto Alegre/RS, mas atendemos em todo o Brasil.

Esse artigo possui caráter meramente informativo.

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