“O laudo médico é um documento de grande importância ao solicitar o tratamento com um medicamento de alto custo”.
Quando o bem mais precioso que temos está em risco, não é possível que se limite a manutenção de uma vida com mais saúde, sob argumentos como: o possível tratamento possui custo elevado, seja utilizado em caráter experimental, não está no Rol de Eventos e Procedimento da ANS.
Assim, esses são apenas alguns dos argumentos que os Planos de Saúde e o SUS se utilizam para negar o fornecimento de medicamentos imprescindíveis para o tratamento de doenças graves, conhecidos como “medicamentos de alto custo”.
Contudo, muito embora algumas operadoras de Planos de Saúde e os Entes Públicos se neguem a custear o tratamento com medicamentos de alto custo, indicado pelo médico que assiste o paciente, a jurisprudência (decisões judiciais), tem se posicionado no sentido de ser abusiva essa negativa, pois limita a possibilidade de tratamento.
Mas você sabe o que é medicamento de alto custo?
Para iniciarmos, você precisa ter em mente que não existe uma definição específica de medicamento de alto custo. Muito embora saibamos que alguns medicamentos possuem valor elevado (extremamente caros), podendo atingir centenas de reais, ou, até mesmo, dezenas de milhares de reais.
Esses medicamentos normalmente são indicados para doenças crônicas, câncer, esclerose múltipla, entre outras doenças. Algumas vezes, sua indicação está como última alternativa de tratamento, pois todos os outros medicamentos disponíveis já foram utilizados sem resultado satisfatório.
Abaixo, listamos alguns medicamentos de alto custo, que são fornecidos pelos planos de saúde e SUS, a principal indicação de uso e também, o preço médio:
Medicamento | Indicação | Preço médio |
Alectinibe (Alecensa®) | Neoplasia de pulmão | R$ 38 mil |
Atezolizumab (Tecentriq®) | Câncer de bexiga e vias urinárias. | R$ 39 mil |
Bevacizumabe (Avastin®) | Câncer colorretal, CPNPC e outros. Glioblastoma Multiforme | R$ 9 mil |
Cloreto de rádio (223 Ra) (Xofigo®) | Câncer de próstata | R$ 25 mil |
Cladribina (Mavenclad®) | Esclerose Múltipla | R$ 15 mil |
Dupilumabe (Dupixent®) | Dermatite atópica | R$ 10 mil |
Ibrutinibe (Imbruvica®) | Câncer no sangue | R$ 78 mil |
Lenalidomida (Revlimid®) | Mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica. | R$ 30 mil |
Lorlatinibe (Lorbrena®) | Câncer de pulmão | R$ 38 mil |
Nusinersen (Spinraza®) | Atrofia muscular espinhal (AME) | R$ 420 mil |
Ocrelizumabe (Ocrevus®) | Esclerose Múltipla | R$ 38 mil |
Olaparibe (Lynparza®) | Câncer de ovário | R$ 30 mil |
Omalizumabe (Xolair®) | Asma Severa | R$ 3 mil |
Onasemnogeno abeparvoveque (Zolgensma®) | Atrofia muscular espinhal (AME) | R$ 6,5 milhões |
Osimertinibe (Tagrisso®) | Câncer de pulmão | R$ 44 mil |
Palbociclibe (Ibrance®) | Câncer de mana | R$ 20 mil |
Pembrolizumabe (Keytruda®) | Câncer de pele, CPNPC e câncer de uréter. | o tratamento anual pode chegar a R$ 650 mil |
Ranibizumabe (Lucentis®) | Lesão de retina | R$ 6 mil |
Regorafenibe (Stivarga®) | Câncer colorretal. | R$ 22 mil |
Rituximabe (MabThera®) | Linfoma Não-Hodgkin, esclerose múltipla e doenças autoimunes. | R$ 12 mil |
Ruxolitinibe (Jakavi®) | Câncer no sangue | R$ 38 mil |
Trametinibe (Mekinist®) | Melanoma e outros tipos de cancer | R$ 24 mil |
Venetoclax (Venclexta®) | Leucemia | R$ 57 mil |
E o fato de serem medicamentos com valor elevado pode inviabilizar o tratamento indicado para grande parte da população, mas tenha calma, existe uma saída e nós vamos te dizer qual neste artigo.
O médico prescreveu o medicamento de alto custo. O que fazer?
Quando o médico que assiste o paciente indicar o tratamento, é importante que seja confeccionado um laudo detalhado, descrevendo a doença e todo o tratamento.
No laudo médico deve constar:
– Todas as informações sobre a doença do paciente, indicando o código CID;
– O remédio prescrito e a forma do tratamento;
– Informar que o medicamento é essencial, esclarecendo que o paciente já fez uso de outros medicamentos disponibilizados sem eficácia para o tratamento, alertando para os riscos à saúde do paciente em caso de não utilização do medicamento prescrito;
– Indicar qual a dosagem necessária para o tratamento e por quanto tempo (se houver essa informação), ou, ainda, que a dosagem inicialmente recomendada pode sofrer alteração durante o tratamento;
– Informação de extrema importância que precisa constar no relatório do médico: a indicação de que a dosagem que o médico prescreveu pode ser dispensada de forma fracionada.
E por que essa informação quanto a forma de dispensar o medicamento é importante?
Porque muitas vezes, o medicamento é disponibilizado pelas farmácias em dosagem diferente da prescrita pelo médico e isso pode ser usado como argumento para dificultar a sua liberação.
E como proceder?
Quando o médico indica um tratamento com medicamento de alto custo, de posse da prescrição do tratamento e do laudo médico detalhado, que descreva toda a situação do paciente, é preciso fazer um requerimento administrativo perante a operadora do plano de saúde ou junto a secretaria de saúde do Estado ou Município.
Quais os principais argumentos das operadoras de planos de saúde para negar o fornecimento de medicamentos de alto custo?
Normalmente, os principais argumentos dos planos de saúde para a negativa são:
Quando o medicamento não está inserido no Rol da ANS: Esta lista é definida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), com o tipo de consultas, exames e tratamentos que os Planos de Saúde são obrigados a oferecer e os Planos se utilizam dela para negar coberturas e tratamentos;
Ausência de registro na Anvisa: quando o medicamento não possui registro na Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (etapa que reconhece que um medicamento está adequado à legislação sanitária, é um controle realizado antes de autorizar a comercialização), as operadoras de planos de saúde alegam que não são obrigadas a fornecer o remédio;
Tratamento domiciliar: quando o tratamento é feito fora do ambiente hospital, os planos de saúde alegam a existência de cláusulas nos contratos que excluem essa cobertura;
Medicamento off label ou caráter experimental: uso off label do medicamento é quando o uso para qual o seu médico prescreveu não consta na indicação na bula do medicamento. Nesses casos, os Planos de Saúde negam a cobertura, alegando que se trata de uso experimental.
Diante de uma negativa, o que fazer?
Se seu médico indicou o tratamento com algum medicamento de alto custo e o pedido administrativo de cobertura foi negada pelo plano de saúde ou pelo SUS, saiba que, judicialmente, existe possibilidade de reverter essa negativa.
Primeiramente, com relação a negativa do plano de saúde, é preciso solicitar que a negativa de tratamento ou de cobertura seja formalizada por escrito, com o motivo pelo qual houve a negativa.
As operadoras de planos de saúde são obrigadas a informar ao beneficiário detalhadamente e em linguagem clara, o motivo da negativa, conforme Resolução Normativa da ANS.
Além da negativa de custeio por escrito, o laudo detalhado do médico que prescreveu o medicamento de alto custo é um documento de extrema importância.
Ainda, é preciso ter, pelo menos, 3 (três) orçamentos de farmácias diferentes do medicamento prescrito.
E porque são necessários pelo menos 3 (três) orçamentos?
Em primeiro lugar, porque existe a necessidade de comprovar o valor do medicamento e que se trata de um medicamento de alto custo.
E, também, porque mesmo com o juiz deferindo uma liminar que obrigue o plano de saúde ou o ente público a fornecer o medicamento em poucos dias, muitas vezes essa decisão não é cumprida.
Nesse momento, informado sobre o descumprimento da decisão, o juiz pode determinar um bloqueio de valores nas contas do plano de saúde ou do ente público para possibilitar a compra do medicamento pela parte. E será usado como base para o cálculo do valor do medicamento, o orçamento de menor valor.
De posse dessa documentação, é possível pleitear, através de ação judicial, a obtenção do medicamento de alto custo.
Qual o posicionamento do Judiciário?
A negativa dos planos de saúde de custear medicamento prescrito pelo médico assistente para tratar doenças que são objeto de cobertura do contrato, é considerada abusiva pelo Poder Judiciário, independentemente de o medicamento ser para uso domiciliar, não estar previsto no Rol da ANS, ou, ainda, ser de uso experimental.
O que se quer dizer é: se o contrato de plano de saúde possui cobertura para a enfermidade, deve custear o tratamento que o médico prescreveu, pois não cabe ao plano de saúde determinar ou interferir no tipo de tratamento a ser realizado, essa decisão cabe exclusivamente ao médico assistente.
Com relação ao fornecimento pelo SUS, o Judiciário tem entendido que o alto custo do medicamento, por si só, não pode afastar o dever do ente público de garantir o direito fundamental à saúde, afinal, quando existe prescrição médica indicando que o tratamento é essencial para a recuperação do paciente, o ente público é obrigado a fornecer.
Assim, sendo a negativa de fornecer medicamento de alto custo considerada atitude abusiva, é possível o ajuizamento de ação judicial contra as operadoras de planos de saúde e contra o próprio SUS, tendo, em casos de urgência, a possibilidade de obter, junto ao Poder Judiciário, autorização imediata para que o plano de saúde ou o ente público seja obrigado a iniciar o tratamento no paciente, através de uma liminar.
O que é uma liminar?
Em média, ações de fornecimento de medicamentos costumam durar de 06 a 18 meses para uma decisão definitiva. Porém, havendo urgência no pedido, é possível obter uma decisão antecipada, isto é, através do pedido liminar.
Liminar é uma decisão que se obtém no início do processo. É quando o juiz decide em caráter de urgência, buscando garantir, ou ainda, antecipar um direito que corre o risco de ser perdido pela demora do processo, ou se aguardar a decisão final da ação.
A liminar não é uma decisão definitiva, ela é temporária, pois busca garantir a urgência que o caso requer. Por isso, a decisão liminar precisa ser confirmada pelo juiz na sentença, mas os efeitos de uma liminar concedida começam a valer a partir da decisão que a concede.
Existe prazo para a concessão da liminar? O que acontece se a liminar foi concedida pelo juiz?
O prazo para se ter uma decisão do juiz quanto a concessão ou não da liminar é variável. Em casos que envolvem a saúde pode ser concedido em 24 horas do ajuizamento da ação, podendo demorar um pouco mais ou até mesmo, menos ainda. Tudo vai depender do juiz que vai julgar o caso e da complexibilidade da matéria que precisa ser analisada.
E deferida a liminar, a operadora do plano de saúde ou o ente público são intimados para cumprir o que o juiz determinou, ou seja, fornecer o medicamento prescrito pelo médico.
E muitas vezes, o juiz ainda fixa uma multa diária, que pode variar de R$500,00 à R$50.000,00, para o caso de não ser cumprida a decisão liminar.
Por isso, se houve negativa administrativa, tanto do do plano de saúde, como do SUS, para fornecimento de medicamento de alto custo, saiba que poderá ser requerido judicialmente o custeio do tratamento.
Qual a importância de um advogado especialista para lhe auxiliar nesses casos?
Todos os advogados podem ser procuradores em qualquer tipo de ação, isso é fato! Mas, assim como os médicos, no Direito há também advogados especializados em determinados assuntos. Nós, da Oliveira Advocacia, somos especialistas na área do Direito à Saúde. Não especialistas porque atuamos em uma ou outra ação, mas porque atuamos, exclusivamente, em demandas de negativas de tratamentos e medicamentos de alto custo contra planos de saúde e SUS. Não somos generalistas, o que impacta significativamente nas chances de êxito em uma decisão terminativa.
O Especialista aumenta exponencialmente sua chance de sucesso, pois tem a expertise técnica e conhece tudo que pode ser feito, inclusive, os riscos que envolve a sua área.
Ficou com alguma dúvida?
A Oliveira Advocacia está de portas abertas para lhe informar sobre seus direitos e nossa equipe preparada para lhe ajudar nessa luta!
Já estamos em 10 Estados com atuação humanizada e responsável.
Vem com a gente! Juntos, fazemos a diferença!
Caso tenha ficado com alguma dúvida e queira mais informações, entre em contato conosco clicando no botão do WhatsApp.
Atendemos em todo o país, de forma 100% digital, buscando agilidade e eficiência no atendimento. Juntos, fazemos a diferença!
Veja nosso Instagram clicando aqui.