Quer saber como funcionam os reajustes dos planos de saúde? Então continua nesse artigo que vamos te explicar.
Os planos de saúde, sejam individuais, familiares ou coletivos (empresarial ou por adesão), podem sofrer reajustes de duas formas diferentes: por variação de custos (aumento anual da mensalidade), ou por mudança de faixa etária (pela alteração da idade do beneficiário).
Nesse artigo vamos te explicar de forma simplificada como funcionam cada um desses reajustes.
Reajuste anual por variação de custos dos planos individuais e familiares novos e adaptados
Nos planos individuais e familiares (planos de saúde para livre adesão por consumidores pessoa física), contratados após 1º de janeiro de 1999, ou que foram contratados antes dessa data, mas adaptados à Lei dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98), o reajuste anual é determinado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Esse reajuste apenas pode ocorrer no mês de aniversário do contrato, desde que respeitados 12 meses do último reajuste, e após autorização e divulgação do índice de reajuste e data de início de sua aplicação, pela ANS.
O mês de aniversário é a data em que o contrato de plano de saúde foi assinado pelo consumidor.
Como esse reajuste é calculado pela ANS?
Para calcular o percentual de reajuste dos planos de saúde, a ANS analisa e combina fatores como a inflação, se o uso dos planos de saúde aumentou ou diminuiu, os custos dos serviços médicos e dos procedimentos e produtos.
Explicando de forma simplificada, é fazendo uma análise de todos esses fatores, que a ANS chega a um percentual máximo que os planos de saúde podem ser reajustados.
Lembrando que o valor do reajuste é o limite máximo, e cada operadora pode aplicar um percentual diferente do reajuste, podendo ser menor ou igual ao percentual autorizado pela ANS, mas nunca superior.
Reajuste anual por variação de custos dos planos individuais e familiares não adaptados
Os planos de saúde contratados antes de 1º de janeiro de 1999 e que não foram adaptados a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), não precisam de autorização da ANS para o reajuste anual, que pode ocorrer de duas formas:
Se no contrato estiver expresso o índice de reajuste, deve ser seguido o contrato.
Porém, se não houver cláusula expressa com o índice de reajuste, a operadora poderá aplicar até o percentual máximo definido pela ANS para os contratos novos. Ou, ainda, poderá ser aplicado um índice diferente, desde que tenha acordo firmado com a operadora e mediante autorização da ANS.
Reajuste por variação de custos dos planos coletivos
Os planos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, também sofrem reajuste e não precisam de autorização da ANS.
Nos planos de saúde coletivos, o reajuste vai depender do que está escrito no contrato e pode ser aplicado mais de um aumento por ano.
As operadoras se utilizam do aumento da sinistralidade como justificativa para os reajustes dos planos coletivos.
Sinistralidade significa, em termos mais simples, a relação entre o custo pelo aumento da utilização do plano de saúde pelos beneficiários (sinistro), e o valor que a operadora recebe de volta da empresa contratante.
Apesar de não precisar de autorização, as operadoras precisam informar a ANS sobre o reajuste em até 30 dias após a cobrança. E a ANS faz um monitoramento desses reajustes.
Reajuste por mudança de faixa etária
O reajuste por alteração da faixa etária é o aumento em razão da alteração da idade do beneficiário. Seja o titular ou dependente.
Além disso, esse aumento se aplica tanto nos planos individuais e familiares, como nos contratos coletivos.
De acordo com a data de assinatura do contrato, o reajuste por faixa etária se enquadra em um das seguintes situações:
Contratos adaptados e os assinados após 1º de janeiro de 2004
De acordo com o Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 1º de janeiro de 2004, ficou proibido o reajuste por alteração da idade para beneficiários com 60 anos ou mais. Dessa forma, a última faixa etária para reajuste passou a ser 59 anos.
Segundo a Lei dos Planos de Saúde, tanto as faixas etárias, como os percentuais devem estar previstos no contrato. Porém, não existe uma definição de reajuste entre as faixas etárias.
Mas é determinado que o valor da última faixa etária (59 anos ou mais), não pode ser superior a 6x o valor da primeira faixa etária (de 0 a 18 anos).
Da mesma forma, outro critério para o reajuste por idade é que a variação acumulada entre a sétima faixa (44 a 48 anos) e a décima faixa (59 anos ou mais), não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira faixa (0 a 18 anos) e a sétima faixa (44 a 48 anos) etárias.
Esse segundo critério parece complicado de entender, não é mesmo?
Mas vamos pensar assim: o valor da faixa etária de 44 a 48 anos deve ser, no máximo, 2,45 vezes maior que a primeira faixa etária que é de 0 a 18 anos.
Abaixo vamos ilustras as faixas etárias previstas em Lei:
- 1ª faixa etária – 0 a 18 anos;
- 2ª faixa etária – 19 a 23 anos;
- 3ª faixa etária – 24 a 28 anos;
- 4ª faixa etária – 29 a 33 anos;
- 5ª faixa etária – 34 a 38 anos;
- 6ª faixa etária – 39 a 43 anos;
- 7ª faixa etária – 44 a 48 anos;
- 8ª faixa etária – 49 a 53 anos;
- 9ª faixa etária – 54 a 58 anos;
- 10ª faixa etária – 59 anos ou mais.
Contratos adaptados e assinados entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003
Nesses casos, tanto as faixas etárias, quanto os percentuais de variação só podem ser aplicados se houver previsão no contrato.
Porém, não existe uma definição quanto aos percentuais de reajuste das faixas etárias. Porém, a Lei estabelece que a sétima faixa etária (70 anos ou mais), poderá ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da primeira faixa etária (0 a 17 anos).
Nesse sentido, para tentar explicar melhor, vamos usar o exemplo de que a primeira faixa tem o valor de R$50,00. Logo, a última faixa deverá ter, no máximo, o valor de R$300,00. Assim, 50,00 x 6 = R$300,00.
Abaixo vamos destacar as faixas etárias previstas em Lei:
- 1ª faixa etária – 0 a 17 anos;
- 2ª faixa etária – 18 a 29 anos;
- 3ª faixa etária – 30 a 39 anos;
- 4ª faixa etária – 40 a 49 anos;
- 5ª faixa etária – 50 a 59 anos;
- 6ª faixa etária – 60 a 69 anos;
- 7ª faixa etária – 70 anos ou mais.
Contratos não adaptados e que foram assinados antes de 1º de janeiro de 1999
Para esses contratos, os índices de reajustes e as faixas etárias devem respeitar o que está estabelecido no contrato.
Logo, a mudança por faixa etária somente poderá ocorrer se estiver prevista no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajuste.
Tem alguma dúvida quanto os reajustes dos planos de saúde?
Como visto, existem algumas formas de reajustes dos planos de saúde que, ainda, pode ter alteração conforme a data da assinatura, a modalidade, entre outros.
No entanto, se você ficou com alguma dúvida em relação aos reajustes do seu contrato de plano de saúde, procure orientação de um advogado especialista.
A importância do advogado especialista
Para garantir que seu processo corra da melhor forma, busque suporte de um advogado especialista no Direito à Saúde, que já está familiarizado com causas contra planos de saúde.
Afinal, você não vai querer deixar o destino da saúde do seu filho nas mãos do plano de saúde, que só visa o lucro, muito menos nas mãos de um profissional que não é da área e não saberá a melhor forma de conduzir o caso, certo?
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